HIPEC (OVHIPEC) bij eierstokkanker

-informatie voor patiënten-

Dr. Stefaan Mulier, oncologische heelkunde, Park Leopold Ziekenhuis Brussel

 

Wat is eierstokkanker?

Eierstokkanker (ovariumkanker, ovariumcarcinoom) is een kwaadaardige tumor van de cellen aan het oppervlak van het ovarium of eierstok.

Deze tumor is eerder zeldzaam (12-15 gevallen per 100 000 vrouwen per jaar) maar is vaak agressiever dan andere vormen van kanker van de vrouwelijke organen.

Het gevaar van eierstokkanker schuilt vooral in het feit dat de kankercellen het ovarium kunnen loslaten en zich vrij verspreiden in de buikholte (uitzaaien of metastaseren). Vervolgens kunnen deze kankercellen zich inplanten op het buikvlies en na deling nieuwe kankerhaardjes vormen (uitzaaiingen of metastasen).

Omdat eierstokkanker in het begin bijna geen klachten geeft, wordt de diagnose vaak slechts laattijdig gesteld, wanneer er al uitzaaiingen zijn op het buikvlies.

 

Kanker van het rechter ovarium (1) met uitzaaiingen in de buikholte:

op de darmen (2), tegen het middenrif (3) en op het omentum

(4, = vetschort die aan de maag hangt en over de darmen gespreid is)

 

 

Welke zijn de genezingskansen?

De genezingskansen zijn afhankelijk van het stadium waarin de ziekte wordt vastgesteld.

 

Stadium I.

Wanneer de tumor beperkt is tot de ovaria (eierstokken) bedraagt de kans dat de patiënte na 5 jaar nog in leven is gemiddeld 85%.

 

Stadium II.

Wanneer de tumor verspreid is in het kleine bekken bedraagt de kans dat de patiënte na 5 jaar nog in leven is gemiddeld 50%.

 

Stadium III.

Wanneer de tumor verspreid is in de ganse buikholte (buikvlieskanker) bedraagt de kans dat de patiënte na 5 jaar nog in leven is gemiddeld 35%, maar varieert van 28 tot 75%, afhankelijk van de mate waarin de tumor volledig wordt verwijderd (zie verder)

 

Stadium IV.

Wanneer de tumor uitgezaaid is buiten het buikvlies (vb. naar de longen of de lever) bedraagt de kans dat de patiënte na 5 jaar nog in leven is gemiddeld 5%.

 

Al deze cijfers zijn slechts gemiddelden en worden nog beïnvloed door talrijke factoren; een zo goed mogelijke inschatting voor een individuele patiënt kan slechts door de arts gemaakt worden op basis van het hele dossier.

 

Bij veel patiënten met een gevorderde eierstokkanker blijven de uitzaaiingen lang beperkt tot het buikvlies en treden pas laattijdig uitzaaiingen op in de lever of in de longen, in tegenstelling tot andere tumoren zoals darmkanker die ook buikvlieskanker kunnen veroorzaken. Vandaar dat veel onderzoek wordt verricht naar het verbeteren van de regionale behandeling van eierstokkanker, dit wil zeggen een behandeling gericht op de uitzaaiingen van het buikvlies, zoals door een HIPEC (OVHIPEC) (zie verder).

 

Wat zijn de gevolgen van buikvlieskanker?

Buikvlieskanker kan leiden tot twee typen klachten:

 

-vorming van ascites (vochtopstapeling in de buikholte).

Bij iedere gezonde persoon is er een kleine hoeveelheid vocht aanwezig in de buikholte, om het vlot langs elkaar glijden van de dunne darmlissen te bevorderen. Dit vocht wordt voordurend geproduceerd, vooral door het buikvlies van de dunne darm, en eveneens voortdurend opnieuw geabsorbeerd, vooral door het buikvlies van de onderzijde van het middenrif (ademhalingsspier tussen borstholte en buikholte) en door het buikvlies van het omentum (vetschortje dat als aanhangsel van de maag over de darmen gespreid ligt). Bij buikvlieskanker kan er een onevenwicht ontstaan tussen productie en absorptie van vocht, bij voorbeeld door het geblokkeerd raken van de absorptie door de tumorhaardjes, met ascites tot gevolg. De patiënte merkt dat zij snel in gewicht toeneemt en een gespannen opgezette buik krijgt.

 

-obstructie (hinder op de passage van de darminhoud).

Door de tumorhaarden kunnen de dunne darm lissen aan elkaar en aan de buikwand gaan verkleven zodat de darm minder mobiel wordt en er knikken en scherpe bochten ontstaan. De tumorhaarden aan de buitenzijde van de darm kunnen ook door hun volume de darmwand dichtdrukken en zo de passage belemmeren. Mogelijke tekenen hiervan zijn het ontstaan van buikkrampen, overgeven, het uitblijven van windjes en stoelgang, en een opgezette buik. 

 

Waaruit bestaat de behandeling van eierstokkanker?

 

1. De klassieke behandeling van eierstokkanker

De klassieke behandeling van eierstokkanker bestaat uit heelkunde, aangevuld met intraveneuze chemotherapie.

 

1a. Heelkunde: optimale (macroscopisch volledige) debulking

Het zo volledig mogelijk verwijderen (debulking) van alle tumorhaarden vormt de hoeksteen van de behandeling van eierstokkanker.

 

De operatie omvat minstens het verwijderen van de baarmoeder en de ovaria (eierstokken), het verwijderen van de klieren en het verwijderen van het omentum (vetschort die aan de rand van de maag hangt en die zich uitspreidt over de darmen; deze structuur bevat vaak uitzaaiingen en wordt daarom altijd preventief verwijderd).

 

Vaak zijn er bij eierstokkanker reeds uitzaaiingen naar de rest van de buikholte. Het wegnemen van al deze haarden vergt vaak een langdurige ingreep waarbij het soms nodig is delen weg te nemen van de dikke darm (colon), van de dunne darm, of van organen volledig weg te nemen zoals de galblaas of de milt. Alle aangetaste delen van het buikvlies worden weggenomen. Dit is vaak nodig ter hoogte van de buikwand, de blaas en het middenrif (ademhalingsspier tussen de borstholte en de buikholte). Op andere plaatsen zal men de tumorhaarden wegbranden met een elektrisch mes (bistouri), zoals ter hoogte van het leverkapsel.

 

Tot voor enkele jaren stelden artsen zich tevreden met het wegnemen van het grootste deel van de tumor, met achterlaten van tumorhaarden tot 2 cm. Meer en meer is het duidelijk geworden dat niet het grootste deel, maar wel àlle tumorhaarden moeten weggenomen worden. De volledigheid van de wegname heeft een grote invloed op de overlevingskans (Chi, Gynecol Oncol 2006):

 

Diameter grootste achterblijvende tumorhaard	Overleving na 5 jaar	Overleving na 10 jaar
groter dan 2 cm	28%	10%
1 tot 2 cm	28%	19%
0.5 tot 1 cm	41%	23%
kleiner dan 0.5 cm	55%	38%
géén	75%	48%

 

Een 'optimale debulking' is dus een 'macroscopisch volledige' debulking. Deze ingreep wordt best uitgevoerd door chirurgen of gynaecologen met een speciale vorming en ervaring in deze complexe chirurgie. Recente studies tonen jammer genoeg aan dat nog steeds veel vrouwen met eierstokkanker geen optimale chirurgische behandeling ondergaan (Aletti, Mayo Clin Proc 2007)

 

1b. Intraveneuze chemotherapie

Chirurgie voor eierstokkanker wordt bijna altijd aangevuld met intraveneuze chemotherapie (chemotherapie via een infuus) tenzij bij een deel van de patiënten met stadium I, die weinig risico op herval (recidief) vertonen.

De standaard chemotherapie bestaat uit een combinatie van een platinumderivaat (zoals carboplatine) en een taxaan (gewonnen uit taxus) (paclitaxel).

Eierstokkanker is in het begin meestal erg gevoelig aan intraveneuze chemotherapie maar zal desondanks bij een groot aantal patiënten na een zekere tijd terugkomen, zeker indien niet alle tumor bij de ingreep werd verwijderd.

 

Primaire debulking of interval debulking?

De volgorde van chirurgie en chemotherapie is afhankelijk van de uitgebreidheid van de tumor.

Wanneer de gespecialiseerde arts, meestal op basis van een laparoscopie (kijkoperatie), oordeelt dat alle tumor in één ingreep kan worden weggenomen, wordt begonnen met een 'primaire debulking', aangevuld met chemotherapie (typisch 6 kuren).

Wanneer blijkt dat de tumor te uitgebreid is, of wanneer er een belangrijke hoeveelheid ascites (buikvocht) bestaat, zal men de tumor eerst doen slinken met chemotherapie (typisch 3 kuren), vervolgens een 'interval debulking' uitvoeren, en tenslotte opnieuw chemotherapie geven (typisch 3 kuren). Door deze strategie verhoogt men bij uitgebreide ovariumtumoren de kans dat men bij de ingreep alle tumorhaarden zal kunnen wegnemen en vermindert men de kans op chirurgische verwikkelingen.

 

 

2. De HIPEC (OVHIPEC) behandeling van eierstokkanker

De HIPEC (OVHIPEC) behandeling van eierstokkanker bestaat uit de klassieke behandeling (heelkunde, aangevuld met intraveneuze chemotherapie) waaraan men een buikspoeling met verwarmde chemotherapie toevoegt.

 

Wat is een HIPEC (OVHIPEC)?

HIPEC staat voor: Hypertherme IntraPEritoneal Chemotherapie, dit betekent: spoeling van de buikholte met verwarmde chemotherapie. OVHIPEC slaat op HIPEC behandeling voor ovariumtumoren.

Nadat alle zichtbare tumor is weggenomen, wordt de buikholte gespoeld met verwarmde chemotherapie. Er worden buisjes aangebracht in de buikholte om verwarmde vloeistof van een reservoir naar de buik te brengen en vervolgens weer weg te zuigen in een gesloten circuit. Zodra de gewenste temperatuur bereikt is wordt de chemotherapie aan de vloeistof toegevoegd. Voor eierstokkanker wordt de buik gespoeld met Cisplatine aan 40,5° Celsius gedurende 90 minuten.

 

 

 

Waarom wordt de buikholte gespoeld met verwarmde chemotherapie?

De spoeling van de buikholte met verwarmde chemotherapie heeft tot doel de microscopische, met het blote oog onzichtbare, tumorhaardjes te doden, die toch nog achtergebleven zouden zijn na de wegname van de zichtbare haardjes.

Wanneer men chemotherapie in de buikholte aanbrengt, dringt deze nauwelijks door tot de rest van het lichaam en zijn er veel minder nevenwerkingen dan wanneer men dezelfde hoeveelheid chemotherapie geeft via een infuus. Op deze manier kan men veel grotere hoeveelheden toedienen en de tumorcellen blootstellen aan concentraties die tot 100 maal hoger zijn dan via een infuus.

Wanneer men bovendien deze chemotherapie verwarmt, vergroot men het tumordodend effect en dringt de chemotherapie tevens dieper door in de achtergebleven haardjes.

 

Hoe verloopt de hospitalisatie?

Na de ingreep blijft de patiënte ongeveer drie dagen op de afdeling intensieve zorgen en gaat vervolgens naar de gewone afdeling.

Het kan gemiddeld twee weken duren eer de patiënte normaal kan eten. De maagontlediging is immers vaak enige tijd verstoord na een HIPEC (OVHIPEC). De voeding wordt tijdelijk via een buisje rechtstreeks in de dunne darm aangebracht, die wel vrij snel opnieuw normaal functioneert.

De hospitalisatie duurt meestal 2 tot 4 weken. De duur wordt vooral bepaald door het tijdstip van het op gang komen van een normale maagontlediging.

 

Welke zijn de nevenwerkingen?

Een HIPEC (OVHIPEC) is een vrij zware ingreep die veel energie vraagt van lichaam en geest. Veel patiënten voelen zich erg moe gedurende een drietal maanden. De eetlust kan enige tijd verminderd zijn en er kunnen periodes zijn dat de moed wegebt. Een goede motivatie vooraf, een juiste informering, en een goede ondersteuning door de familie, de chirurg, de huisarts, de diëtiste en de kinesitherapeut zijn van groot belang. Na drie maanden is de levenskwaliteit terug op het peil van vòòr de operatie.

 

Welke verwikkelingen kunnen optreden?

Na een HIPEC (OVHIPEC) komen verwikkelingen voor in ongeveer 30% van de ingrepen.

Zoals na elke chirurgische ingreep kunnen er verwikkelingen optreden zoals infectie of bloeding.

Enkele verwikkelingen zijn specifieker voor een HIPEC (OVHIPEC), met name:

-een verhoogde kans op lekkage van darmnaden door de verwarmde chemotherapie. Bij een verhoogd risico kan de arts het veiliger achten een tijdelijk stoma aan te leggen, dit wil zeggen de darm tijdelijk doorheen de buikwand naar buiten te laten komen.

-vochtuitstorting in de borstholte (de ruimte tussen de longen en de borstkas), vooral wanneer er tumor werd weggenomen t.h.v. het middenrif. In deze gevallen zal de chirurg preventief een buisje aanbrengen in de borstholte om eventueel vocht weg te zuigen gedurende enkele dagen.

-vertraagde maagontlediging gedurende een tweetal weken

Verwikkelingen van de chemotherapie zelf zijn eerder zeldzaam.

 

Waaruit bestaat de nabehandeling?

Tijdens zijn hospitalisatie en na zijn ontslag uit het ziekenhuis krijgt de patiënte enkele weken kinesitherapie die een gunstig effect heeft op het algemeen herstel na deze zware ingreep. Zij wordt frequent terug gezien op de consultatie om het herstel op te volgen, het dieet geleidelijk aan te passen, antwoorden te verschaffen op allerlei vragen, en om haar psychologisch te ondersteunen.

Wanneer de patiënt voldoende fysisch en psychisch hersteld is na de ingreep, wordt er een aanvullende intraveneuze chemotherapie gegeven gedurende 6 maanden (3 maanden indien reeds voor de ingreep chemotherapie werd gegeven).

Er worden regelmatig controle onderzoeken (bloedname, CT scan) gepland.

 

Is een HIPEC (OVHIPEC) behandeling voor eierstokkanker beter dan een klassieke behandeling?

Deze vraag kan op dit ogenblik nog niet met wetenschappelijke zekerheid beantwoord worden. Over enkele jaren zullen twee internationale studies hierover uitsluitsel kunnen bieden.

De studie OVHIPEC-1 van het Nederlands Kanker Instituut te Amsterdam kijkt of het nuttig is een HIPEC (OVHIPEC) toe te voegen aan een interval debulking (dus na voorafgaande intraveneuze chemotherapie).
De studie HIPEC-ROV van de Universiteit van New South Wales te Sydney kijkt of het nuttig is een HIPEC (OVHIPEC) toe te voegen aan een nieuwe debulking wanneer de eierstokkanker is teruggekomen (gerecidiveerd).
 

Wel zijn er op dit ogenblik drie soorten aanwijzingen dat een HIPEC (OVHIPEC) behandeling beter zou kunnen zijn.

 

1. HIPEC is nuttig bij buikvlieskanker door darmkanker (colonkanker).

Een 'gerandomiseerde' vergelijkende studie (lees: studie van hoge wetenschappelijke kwaliteit) van het Nederlands Kanker Instituut te Amsterdam bij patiënten met buikvlieskanker door darmkanker (colonkanker) toonde aan dat patiënten die een HIPEC hadden ondergaan een betere overleving hadden dan de patiënten met een klassieke behandeling. De overleving na 5 jaar bedroeg 45% voor de HIPEC groep indien een macroscopisch volledige debulking kon worden bekomen tegenover 9% voor de klassieke behandeling (Verwaal, Ann Surg Oncol 2008).

 

2. Niet verwarmde chemotherapie in de buikholte is nuttig bij eierstokkanker.

Drie 'gerandomiseerde' vergelijkende studies (lees: studies van hoge wetenschappelijke kwaliteit) bij patiënten met eierstokkanker toonden aan dat de overlevingskans na 5 jaar verbeterde met ongeveer 10% als men na de buikholte na de debulking nog enkele dagen tot weken 'naspoelde' met chemotherapie.

De buikspoeling gebeurde hier dus niet gedurende de operatie maar na de operatie, via buisjes die bij de operatie werden ingebracht. De chemotherapie was ook niet verwarmd. Tegenwoordig weet men dat chemotherapie die op deze manier wordt aangebracht, niet overal in de buikholte terechtkomt omwille van verklevingen na de ingreep en ook minder werkzaam is dan een verwarmde chemotherapie.

Ondanks deze theoretisch suboptimale uitvoering van de buikspoeling was er dus toch een duidelijk gunstig effect op de overleving (Alberts, NEJM 1996;  Markman, J Clin Oncol 2001; Armstrong, NEJM 2006).

 

3. HIPEC (OVHIPEC) is nuttig bij buikvlieskanker door eierstokkanker (retrospectieve studie).

Verder bestaat er één 'retrospectieve' vergelijkende studie (lees: studie met minder wetenschappelijke bewijskracht) die een 'echte' HIPEC (OVHIPEC) vergeleek  met de klassieke behandeling. De overlevingskans na 5 jaar was 30% beter na HIPEC (OVHIPEC) dan na een klassiek behandeling (Ryu, Gynecol Oncol 2004). Retrospectieve studies moeten echter altijd met de nodige reserve geïnterpreteerd worden.

 

Samengevat zijn er dus hoopvolle aanwijzingen, maar nog geen definitief bewijs door een optimale (= gerandomiseerde) wetenschappelijke studie dat een HIPEC (OVHIPEC) nuttig is bij buikvlieskanker door een ovariumtumor.

 

 

 

Nabeschouwing

Al de informatie op deze pagina is bedoeld als algemene achtergrond informatie voor patiënten met een gevorderde eierstokkanker. Op deze manier kan de patiënte de vragen die zij wil stellen aan de arts voorbereiden, of deze tekst na de raadpleging opnieuw lezen op een rustig moment. Elke patiënt met zijn ziekte is echter uniek en de chirurgische en medische behandeling van eierstokkanker evolueert snel zodat de arts u uitleg kan geven of een behandeling voorstellen die licht afwijkt van deze inleidende achtergrond informatie. Laat u hierdoor niet in verwarring brengen. De uitleg van de arts primeert altijd op de uitleg op deze bladzijde.

 

© Deze informatie is auteursrechterlijk beschermd