le HIPEC (CHIP) dans le cancer du péritoine
-information pour patients-
Dr. Stefaan Mulier, chirurgie oncologique, Clinique du Parc Léopold, Bruxelles
Qu'est-ce que le cancer du péritoine?
Le péritoine est une membrane brillante qui couvre tous les organes de l’abdomen (ventre). Il secrète le liquide de l’abdomen, qui facilite le glissement des intestins pendant la propulsion des aliments. Sa surface égale la surface de la peau, à savoir 2 m².
Cancer du péritoine signifie la présence de petits foyers de cellules cancéreuses sur le péritoine. Ci-dessous vous voyez le petit intestin, couvert par le péritoine brillant, sur lequel se sont implantés quelques petits foyers roses de cellules cancéreuses (flèche bleue).
Les tumeurs de l’abdomen, comme le cancer du gros intestin (côlon) et les tumeurs des ovaires, peuvent se répandre et créer des ensemencements de trois manières:
-via les vaisseaux lymphatiques vers les ganglions
-via les veines vers d’autres organes comme le foie ou les poumons
-via la cavité de l’abdomen vers le péritoine
Les patients avec des ensemencements vers le péritoine ont souvent déjà des ensemencements vers le foie ou vers les poumons. Néanmoins, chez quelques patients, les ensemencements sont limités au péritoine. Pour ce dernier groupe de patients, un HIPEC peut être indiqué.
Quelles sont les conséquences du cancer du péritoine ?
Le cancer du péritoine peut entrainer deux types de problèmes:
-la formation d’ascite (remplissage de la cavité de l’abdomen par du liquide en quantité anormalement importante). Toute personne en bonne santé a une petite quantité de liquide dans la cavité péritonéale, qui facilite le glissement des anses du petit intestin. Ce liquide est produit de façon continue, surtout par le péritoine du petit intestin, et est également continuellement réabsorbé, surtout par le péritoine en dessous du diaphragme (muscle respiratoire entre la cavité du thorax et la cavité de l’abdomen) et par le péritoine de l’épiploon (tablier de graisse qui dépend de l’estomac et qui couvre les intestins. Dans le cancer du péritoine, il peut y avoir un déséquilibre entre la production et l’absorption de liquide, par exemple par un blocage de l’absorption par des foyers tumoraux, ce qui entraine l’apparition d’ascite. Le patient remarque qu’il gagne rapidement du poids et que le ventre devient ballonné et tendu.
-occlusion (passage difficile du contenu intestinal). Les foyers tumoraux peuvent faire coller les anses intestinales entre elles et à la paroi de l’abdomen. Les accolements diminuent la mobilité de l’intestin et provoquent des coudes et des virages en épingle à cheveux. Les foyers tumoraux à l’extérieur de l’intestin peuvent comprimer la paroi intestinale et compliquer ainsi le passage. Une occlusion peut se manifester par l’apparition de crampes et de vomissements, par l’absence de passage de gaz et de selles, et par le ballonnement de l’abdomen.
Quelles sont les causes les plus fréquentes du cancer du péritoine?
Dans le cancer du côlon (cancer du gros intestin), environ 15% des patients développent un cancer du péritoine. Souvent, il s’agit d’une combinaison d’ensemencements vers le péritoine et d’ensemencements vers le foie et/ou d’autres organes. Dans 3% des patients, les ensemencements se limitent au péritoine. C’est pour ce groupe de patients qu’un HIPEC peut être indiqué (voir plus loin).
Dans le cancer de l’ovaire, environs 75% des patientes développent un cancer du péritoine. Dans 50% des patientes, les ensemencements se limitent au péritoine. C’est pour ce groupe de patients qu’un HIPEC (OVHIPEC) peut être indiqué (voir plus loin).
Un pseudomyxome (maladie gélatineuse du péritoine) est une forme plus rare de cancer du péritoine. Il est provoqué par une petite tumeur, en soi bénigne, à la base de l’appendice qui la comprime et qui empêche le passage des glaires. Les glaires s’accumulent dans l’appendice qui se rompt avec implantation de glaires et de cellules tumorales dans la cavité de l’abdomen. Les cellules tumorales continuent à produire des glaires, ce qui provoque un ballonnement du ventre, un accolement des intestins et enfin une occlusion (voir plus haut). Un HIPEC est le traitement de premier choix pour cette tumeur qui croît lentement.
Un cancer de l’estomac donne fréquemment des ensemencements vers le péritoine. Au Japon, le HIPEC est appliqué comme mesure préventive pour des cancers de l’estomac avancés, avec apparemment de bons résultats. Le cancer de l’estomac au Japon et le cancer de l’estomac en Occident ne sont pas strictement comparables. Il n’y a pas encore de données scientifiques fiables sur le bénéfice éventuel du HIPEC dans le cancer de l’estomac en Occident.
Finalement, le cancer du péritoine peut être une complication de nombre de tumeurs à l’intérieur ou à l’extérieur de l’abdomen comme le cancer du pancréas, le cancer des voies biliaires, le sarcome (cancer des tissus conjonctifs) et le cancer du sein. En ce moment, il n’y a pas de données scientifiques qui supportent l’application du HIPEC pour ces indications.
Quel était le traitement classique du cancer du péritoine?
Jusqu’il y a peu, le traitement classique du cancer du péritoine consistait en une chimiothérapie intraveineuse (chimiothérapie via une perfusion). En cas de signes d’occlusion, on réalisait une intervention pour soulager l’occlusion par un court circuit entre la zone de l’intestin juste en amont et la zone de l’intestin juste en aval de l’occlusion. Pour soulager l’ascite, on donnait des médicaments pour évacuer le liquide et on réalisait des ponctions d’évacuation.
Qu’est-ce qui a changé récemment dans le traitement du cancer du péritoine?
Depuis une vingtaine d’années, le Professeur Paul Sugarbaker applique le HIPEC aux Etats-Unis. Cette intervention chirurgicale assez lourde semblait donner de bons résultats dans les mains du Professeur Sugarbaker, mais était peu pratiquée en dehors de son propre centre à cause de l’absence d’études comparatives entre des patients qui avaient subi l’intervention et d’autres patients qui ne l’avaient pas subie.
Tout cela a été changé avec la publication du Nederlands Kanker Instituut à Amsterdam en septembre 2003 de la première, et jusqu’à présent seule, étude comparative chez des patients présentant une tumeur du côlon (gros intestin) associée avec cancer du péritoine. Pour la première fois, cette étude a démontré que les patients qui avaient subi un HIPEC allaient mieux que les patients sous traitement classique (voir plus haut). Certains patients semblaient guérir, ou au moins survivre plus longtemps, ce qui n’est pas possible jusqu’à présent avec une chimiothérapie seule. Pour tous les patients, y compris ceux qui ne guérissaient pas, il y avait un gain en termes de survie d’un an en moyenne.
Depuis cette étude, plusieurs centres oncologiques en Europe et aux Etats Unis ont appliqué plusieurs variantes de la technique du HIPEC. Le Dr. Stefaan Mulier, qui travaille actuellement à la Clinique du Parc Léopold à Bruxelles, applique la technique originale du Nederlands Kanker Instituut à Amsterdam depuis 2001.
Qu’est-ce qu’un HIPEC?
HIPEC, le nom international de la technique, est une abréviation anglaise qui signifie: Hyperthermic IntraPEritoneal Chemotherapy, ce qui veut dire: rinçage de la cavité de l’abdomen avec de la chimiothérapie préchauffée. L’équivalent francophone du HIPEC est « CHIP », ce qui signifie : Chimiothérapie Hyperthermique IntraPéritonéale. Ce traitement chirurgical consiste en trois phases: l’exploration, le débulking et la chimiothérapie même.
1. exploration
Le chirurgien ouvre le ventre par une longue incision sur la ligne médiane. Après la libération des adhérences éventuelles, il va faire une évaluation soigneuse du cancer du péritoine. Il a comme but de répondre à trois questions:
1. Quelle est l’extension du cancer du péritoine?
Dans ce but, le chirurgien mesure la quantité de cancer dans 13 régions du ventre auxquelles il donne un score de 1 à 3. Ces scores sont additionnés en un score global (le Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker). Ce score a un double but. En cas de cancer du péritoine par une tumeur du côlon (gros intestin), le score permet d’éviter une intervention qui serait inutile lorsque le score est supérieur à 20. Dans ce cas, il y a très peu de chance que la réalisation d’un HIPEC offre une meilleure survie au patient, dès lors l’intervention ne sera pas poursuivie. Le score permet également une estimation du pronostic : plus bas est le score, meilleur sera le pronostic.
2. Est-ce qu’on sait enlever tous les foyers de cancer?
Surtout dans le cas du cancer du péritoine par une tumeur du côlon (gros intestin), il est très important que tous les foyers cancéreux qui sont visibles à l’œil nu puissent être enlevés avant de commencer le rinçage avec la chimiothérapie. Quand on ne sait pas enlever tous les foyers visibles, il y a très peu de chance que la réalisation d’un HIPEC offre une meilleure survie au patient, et l’intervention ne sera pas poursuivie.
Une première cause de l’impossibilité d’enlever tous les foyers tumoraux est la présence de foyers sur une trop grande surface du petit intestin: il doit y avoir au moins 1.5 m de petit intestin sain pour permettre une résorption normale des aliments. Ensuite, les vaisseaux du foie peuvent être entourés par de la tumeur, ce qui empêche une résection complète. Enfin, une partie de l’estomac peut être couverte par de la tumeur. Bien qu’une résection d’une partie ou de la totalité de l’estomac dans ce cas soit techniquement possible, la qualité de vie après cette intervention dans le cadre d’un HIPEC est trop mauvaise avec des difficultés considérables de digestion ; dans ce cas un HIPEC n’est plus justifié.
3. Est-ce qu’il y a des ensemencements au niveau du foie?
Malgré tous les progrès dans les techniques d’imagerie médicale avant l’opération (scanner, résonance magnétique, PETscan), il n’est pas possible d’exclure à l’avance et avec certitude 100% les ensemencements du foie (métastases dans le foie). Le chirurgien réalise pendant l’opération une échographie. Quand on découvre des ensemencements du foie, il y a très peu de chance que la réalisation d’un HIPEC offre une meilleure survie au patient, et l’intervention n’est pas poursuivie.
Quand le cancer du péritoine n’est pas trop étendu, qu’il peut être enlevé complètement, et qu’il n’y a pas de métastases au foie, le chirurgien entame la phase suivante de l’intervention: le débulking (cfr infra). Dans le cas contraire, on ne réalise pas de HIPEC, mais bien si nécessaire une intervention pour prévenir ou soulager une occlusion par un court circuit entre la zone de l’intestin juste en amont et la zone de l’intestin juste en aval du rétrécissement.
2. débulking
Débulking ou cytoréduction signifie l’enlèvement (résection) de tous les foyers tumoraux qui sont visibles à l’œil nu.
-le péritoine aux endroits où il est atteint par des foyers tumoraux.
-l’épiploon : le « tablier de graisse » qui pend à l’estomac et drape les intestins et qui est souvent porteur de tumeur.
-au cas par cas, une résection de la rate, la vésicule biliaire, l’utérus (matrice) et les ovaires, une partie du diaphragme, une partie du petit intestin ou du gros intestin ou encore d’autres organes si nécessaire.
C’est surtout cette partie de l’intervention qui peut durer plusieurs heures, voir une bonne partie de la journée.
3. rinçage de la cavité du ventre avec de la chimiothérapie chauffée
Après avoir enlevé tout tumeur visible, on rince la cavité du ventre avec de la chimiothérapie chauffée. On met des tuyaux dans la cavité du ventre pour transporter du liquide chauffé du réservoir de liquide externe vers le ventre, et pour ensuite reconduire ce liquide vers le réservoir par un circuit fermé. Au moment où la température souhaitée est atteinte, un ajoute la chimiothérapie au liquide. Pour un cancer de l’intestin par exemple, on rince avec de la Mitomycine C à 41,5° Celsius pendant 90 minutes. Pour d’autres tumeurs on utilise d’autres schémas.
Pourquoi rincer la cavité du ventre avec de la chimiothérapie chauffée?
Le rinçage de la cavité du ventre avec de la chimiothérapie chauffée a pour but de tuer les foyers tumoraux qui sont invisibles à l’œil nu et qui sont restés derrière après la résection de la tumeur. La chimiothérapie versée dans la cavité du ventre, pénètre très peu dans le reste du corps et entraine beaucoup moins d’effets secondaires que la même quantité de chimiothérapie donnée via une perfusion intraveineuse. De cette manière, on peut administrer des quantités beaucoup plus grandes et exposer ainsi les cellules tumorales à des concentrations qui sont jusqu’à 100 fois plus hautes que via une perfusion.
Si en plus on chauffe cette chimiothérapie, on augmente l’effet destructeur sur les cellules tumorales ainsi que la profondeur de pénétration dans les foyers résiduels.
Quelle est la durée de l’hospitalisation?
Après l’intervention, le patient reste environs trois jours aux soins intensifs et retourne ensuite à sa chambre en chirurgie.
Il faut en moyenne deux semaines avant que le patient puisse se réalimenter normalement, la vidange de l’estomac étant perturbée fréquemment pendant quelque temps après un HIPEC. Les aliments sont administrés temporairement par un petit tuyau directement dans le petit intestin, qui, lui, fonctionne plus normalement assez rapidement.
En quoi consiste le traitement après le HIPEC?
Pendant l’hospitalisation et après le retour à domicile, le patient reçoit pendant quelques semaines de la kinésithérapie qui aura un effet favorable sur la revalidation générale après cette intervention lourde.
Le patient est revu régulièrement à la consultation par le chirurgien qui suivra la convalescence, qui adaptera progressivement le régime, qui fournira le mieux possible des réponses claires aux nombreuses questions, et qui soutiendra psychologiquement le patient.
Dès que le patient a récupéré suffisamment sur le plan physique et psychologique, en règle générale une chimiothérapie complémentaire par perfusion intraveineuse est donnée pendant 6 mois.
Des examens de contrôle réguliers (prise de sang, scanner) sont programmés.
Quels sont les effets secondaires?
Un HIPEC est une intervention assez lourde qui demande beaucoup d’énergie au corps et à l’esprit. Beaucoup de patients se sentent assez fatigués pendant trois mois. L’appétit peut être faible pendant quelque temps et il peut y survenir des épisodes de moral bas. Une bonne motivation préalable, une information correcte, et un bon soutien par la famille, le chirurgien, le généraliste, la diététicienne et le kinésithérapeute sont de grande importance. Après trois mois, la qualité de vie est au niveau d’avant l’opération.
Quelles sont les complications possibles?
Après un HIPEC il peut y avoir des complications dans environs 30% des interventions.
Comme après chaque intervention chirurgicale, des complications comme une infection ou un saignement peuvent arriver.
Quelques complications sont plus spécifiques à l’ HIPEC, notamment:
-un risque plus élevé de lâchage des sutures chirurgicales entre les intestins à cause de la chimiothérapie chauffée. En cas de risque élevé, le médecin peut juger qu’il est plus sécurisant de créer une stomie (sortir une partie de l’intestin) temporairement.
-épanchement de liquide dans la cavité thoracique (l’espace entre les poumons et la cage thoracique), surtout en cas de résection de tumeur sur le diaphragme. Dans ces cas, le chirurgien placera de façon préventive des tuyaux dans la cavité thoracique afin d’aspirer du liquide éventuel pendant quelques jours.
-évacuation retardée de l’estomac pendant environs deux semaines (voir plus haut).
Des complications de la chimiothérapie même sont plutôt rares.
Est-ce qu’un HIPEC vaut alors la peine?
Un HIPEC est une intervention assez lourde, avec une hospitalisation de quelques semaines et un risque de complications. Est-ce qu’il y a suffisamment de preuve scientifique qu’un HIPEC améliore les chances de survie par rapport à un traitement classique?
cancer du côlon (cancer du gros intestin)
En septembre 2003, la première, et jusqu’à présent seule, bonne étude comparative (i.e. étude randomisée) chez des patients présentant une tumeur du côlon (gros intestin) avec cancer du péritoine a été publié. Pour la première fois, cette étude a démontré que les patients qui avaient subi un HIPEC allaient mieux que les patients sous traitement classique. Certains patients semblaient guérir, ou au moins survivre plus longtemps, ce qui n’est pas possible jusqu’à présent avec une chimiothérapie seule. Pour tous les patients, y compris ceux qui ne guérissaient pas, il y avait un gain de survie d’un an en moyenne
Pour le cancer du péritoine par une tumeur de l’ovaire, il existe trois bonnes études comparatives (études randomisées) dont chacune démontre que les chances de survie sont meilleures après un rinçage du ventre avec de la chimiothérapie (+ chimiothérapie via une perfusion) qu’après chimiothérapie via une perfusion seule. Le rinçage du ventre ne se faisait pas pendant l’opération mais durant quelques jours, voire quelques semaines, après l’opération par des tuyaux qui avaient été placés pendant l’opération. La chimiothérapie n’était pas chauffée non plus. Malgré cette réalisation du rinçage qui en théorie était suboptimale, il y avait donc un effet bénéfique net. Une autre étude, moins convaincante sur le plan scientifique ( une étude rétrospective) a comparé un ‘vrai’ HIPEC (OVHIPEC) avec le traitement classique. Les chances de survie étaient nettement meilleures après le HIPEC (OVHIPEC).
En conclusion, il y a des indices qui donnent de l’espoir, mais il n’existe pas encore de preuve définitive par une étude scientifique optimale (randomisée) qu’un HIPEC (OVHIPEC) soit utile dans le cancer du péritoine par une tumeur de l’ovaire. A la clinique du Parc Léopold à Bruxelles, nous participons à une étude internationale afin de pouvoir démontrer avec plus de certitude scientifique si oui ou non un HIPEC (OVHIPEC) pourrait être utile.
pseudomyxome (maladie gélatineuse du péritoine)
Ce type de cancer du péritoine de croissance lente est rare (voir plus haut). Dans un pseudomyxome, il y a une grande accumulation de glaires dans la cavité de l’abdomen et peu de cellules tumorales. Auparavant, le traitement consistait en une aspiration régulière de toutes les glaires par des opérations abdominales répétitives. Dans beaucoup de centres de cancer on applique actuellement un HIPEC. A cause de la croissance lente de la tumeur, la durée de survie est souvent longue. A l’heure actuelle, il n’est pas possible de déterminer de façon scientifique si les résultats d’un HIPEC sont meilleurs que le traitement classique parce qu’il n’y a pas d’études comparatives vu la rareté de ce type de tumeurs. Malgré ce manque de preuve solide, beaucoup de centres de cancer conseillent un HIPEC pour le pseudomyxome.
mésothéliome (cancer du péritoine proprement dit)
Un mésothéliome est également une forme plus rare de cancer du péritoine. Dans une première variante, il y a beaucoup d’ascite (liquide abdominal) et les foyers tumoraux sont très petits et plutôt bénins. Dans une deuxième variante, il y a peu d’ascite mais les foyers tumoraux sont plus épais et moins bénins. Le HIPEC peut être indiqué surtout dans la première variante, résultant souvent en la disparition de l’ascite invalidante. Malgré ce manque de preuve solide, beaucoup de centres de cancer conseillent un HIPEC pour un mésothéliome, surtout pour la première variante.
Un cancer de l’estomac donne fréquemment des ensemencements vers le péritoine. Au Japon, le HIPEC est appliqué comme mesure préventive pour des cancers de l’estomac avancés, avec apparemment de bons résultats. Le cancer de l’estomac au Japon et le cancer de l’estomac en Occident ne sont pas strictement comparables. Il n’y a pas encore de données scientifiques fiables sur le bénéfice éventuel du HIPEC dans le cancer de l’estomac en en Occident. Toutefois, des études ont permis d'identifier des critères d'exclusion pour un HIPEC vu l'absence d'amélioration du pronostique par rapport à une chimiothérapie seule. Il s'agit de:
-l'impossibilité de réaliser un debulking macroscopiquement complet
-la présence de foyers tumoraux de > 5 mm
-la présence d'asciteFinalement, le cancer du péritoine peut être une complication de nombre de tumeurs à l’intérieur ou à l’extérieur de l’abdomen comme le cancer du pancréas, le cancer des voies biliaires, le sarcome (cancer des tissus conjonctifs) et le cancer du sein. En ce moment, il n’y a pas de données scientifiques qui supportent l’application du HIPEC dans ces indications.
Chez quels patients un HIPEC peut être indiqué?
cancer du côlon (cancer du gros intestin)
Le médecin évaluera soigneusement pour chaque patient si un HIPEC est indiqué ou non. Cette évaluation est réalisée à la fois avant et pendant l’opération.
1. avant l’opération
-âge: le patient ne peut pas être trop agé. Un âge en dessous de 70 an est un critère relatif. Plus jeune est le patient, meilleure sera la tolérance à l’intervention. Des patients qui ont un peu plus que 70 ans avec un cancer du péritoine limité et un état général excellent peuvent toujours être pris en considération.
-motivation: le patient doit être prêt à ‘se battre’ afin de bien supporter l’intervention qui est lourde.
-possibilités de chimiothérapie: il doit persister des possibilités de chimiothérapie à administrer après l’opération. Si le cancer du péritoine est devenu résistant à tous les schémas de chimiothérapie, un HIPEC n’est pas un bon choix.
-bon état général, absence d’occlusion, absence d’ascite. Chez des patients qui ne sont pas suffisamment en forme, qui sont en occlusion ou qui présentent de l’ascite, un HIPEC ne donne pas de bons résultats et le risque de complications est considérablement plus élevé. Notez bien que ces critères ne sont valables que pour le HIPEC dans le cancer du péritoine par cancer du côlon.
-absence d’ensemencements importants vers le foie ou vers les poumons. En cas d'ensemencements nombreux au foie ou aux poumons, il est peu probable qu’un HIPEC soit meilleur qu’une chimiothérapie classique par perfusion. Un HIPEC pourrait par contre être toujours utile si les ensemencements au foie ou aux poumons sont peu nombreux chez un patient qui n'a que des ensemencements limités sur le péritoine.
2. pendant l’opération (voir plus haut)
-extension (score de Sugarbaker)
-possibilité d’enlever tout
-ensemencements vers le foie
Quand le score d’extension de Sugarbaker est supérieur à 20, quand toute tumeur visible ne peut pas être enlevée, ou en cas d’ensemencements vers le foie, il y a très peu de chance que la réalisation d’un HIPEC offre une meilleure survie au patient, et l’intervention ne sera pas poursuivie (voir plus haut).
Le médecin évaluera soigneusement pour chaque patiente si un HIPEC (OVHIPEC) est indiqué ou non. Cette évaluation est réalisée à la fois avant et pendant l’opération.
1. avant l’opération
-âge: la patiente ne peut pas être trop âgée. Un âge en dessous de 70 ans est un critère relatif. Plus jeune est la patiente, meilleure sera la tolérance à l’intervention. Des patientes qui ont un peu plus que 70 ans avec un cancer du péritoine limité et un état général excellent peuvent toujours être prises en considération.
-bon état général
-motivation: la patiente doit être prête à ‘se battre’ afin de bien supporter l’intervention qui est lourde.
-possibilités de chimiothérapie: il doit y persister des possibilités de chimiothérapie à administrer après l’opération. Si le cancer du péritoine est devenu résistant à tous les schémas de chimiothérapie, un HIPEC (OVHIPEC) n’est pas un bon choix.
-absence d’ensemencements vers le foie ou vers les poumons. Dans ces cas, il est peu probable qu’un HIPEC (OVHIPEC) soit meilleur qu’une chimiothérapie classique par perfusion.
2. pendant l’opération
-possibilité d’enlever la plus grande partie de la tumeur: après l’intervention, il ne peut rester que des foyers en dessous de 1 cm
-ensemencements vers le foie
Quand toute tumeur visible de taille supérieure à 1 cm ne peut pas être enlevée, ou en cas d’ensemencements vers le foie, il y a très peu de chance que la réalisation d’un HIPEC (OVHIPEC) offre une meilleure survie au patient, et l’intervention ne sera pas poursuivie (voir plus haut).
autres tumeurs
Pour les autres formes plus rares du cancer du péritoine, il existe des critères semblables.
Considération finale
Toute l’information de cette page a pour but de donner une information de base aux patients atteints d’un cancer du péritoine. De cette manière, le patient peut préparer les questions qu’il veut poser au chirurgien, ou relire ce texte à son aise après la consultation. Néanmoins, la maladie de chaque patient est unique et le traitement chirurgical et médical du cancer du péritoine évolue rapidement. C’est la raison pour laquelle les explications que votre médecin vous donne ou les traitements qu’il vous propose peuvent être légèrement différents de cette information d’introduction. Ne vous laissez pas induire en erreur. Les explications de votre médecin priment toujours sur les explications contenues dans ce document.
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